舟山市人民政府关于城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见

舟山市人民政府关于城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见
（舟政发（2011）52号）
为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）和省人力社保厅、省财政厅《关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社〔2009〕219号）要求，结合本市实际，现就城镇居民医疗保险市级统筹提出如下实施意见。
一、指导思想、目标任务和统筹模式
（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实关于深化医药卫生体制改革精神，统筹规划、分步实施，提高城镇居民医疗保险统筹层次，增强城镇居民医疗保险公平性，提升基本医疗保障能力。
（二）目标任务。2011年9月1日起全市执行统一的城镇居民医疗保险政策，实现保障范围、筹资标准、待遇水平、经办规程和基金管理统一，参保人员在全市范围内实行城镇居民医疗保险“一卡通”。
（三）统筹模式。市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的办法。各县（区）政府对本地城镇居民医疗保险工作负总责，进一步扩大覆盖面，强化基金征缴，多渠道筹措资金，加大财政投入力度，严格执行基金预算，保障职工基本医疗所需资金。建立市级调剂金，对基金收支平衡确有困难的县（区），市级调剂金给予适当调剂补助。
二、政策措施
城镇居民医疗保险的主要政策实行“六统一”：
（一）统一实施范围和对象。
凡城镇职工基本医疗保险参保范围以外的具备下列条件之一的，均可参加城镇居民医疗保险。
1．超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的本市城镇户籍居民；
2．在就业年龄段无医疗保障的本市城镇户籍非从业人员；
3．本市城镇户籍未满18周岁的未成年人和18周岁以上的全日制在校生；
4．在城区范围内就读的全日制本市农业户籍以及市外户籍的中小学（幼儿园）学生；
5．在本市区域内各类高等学校就读的全日制在校学生。
以上1、2两类人员以下简称成年人，3、4、5三类人员以下简称未成年人。
（二）统一筹资标准。
按照个人缴费和政府适当补助的方式，筹集城镇居民医疗保险基金。
1．城镇居民医疗保险基金的组成：
（1）个人缴纳；
（2）政府补助；
（3）公民、法人、其他组织的捐赠；
（4）其他收入。
2.筹资标准为：成年人每人每年460元，其中老年居民（男年满60周岁、女年满50周岁及以上）个人缴纳100元，各级财政补贴360元；其他居民个人缴纳200元，各级财政补贴260元。未成年人每人每年360元，其中个人缴纳100元（可由未成年人父母或其他监护人所在工作单位根据实际情况报销），各级财政补贴260元。市财政按照各县（区）实际参加城镇居民医疗保险的未成年人人数给予每人每年6元补助，其他人员给予每人每年12元补助。
3.持有审验有效的《最低生活保障证》且属于保障对象的人员和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，个人应缴纳的医疗保险费由当地财政部门负责解决。
（三）统一待遇水平。
1.基金最高支付限额。基金最高支付限额为参保时上年度全市城镇居民可支配收入的6倍。在同一医保年度内，成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销之和不得超过医疗保险基金年度实际最高支付限额。未成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、意外伤害残疾、意外伤害门诊及意外伤害身故的报销之和不得超过医疗保险基金年度实际最高支付限额。
2．成年人医疗保险待遇。
（1）住院医疗待遇。成年人在定点医疗机构住院就医，医疗保险基金起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，二级以下医疗机构300元。同一医保年度内第二次及以上住院的，其起付标准统一为原标准的50%，相应级别定点医疗机构且不低于300元。
成年人在定点医疗机构治疗而发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金的支付比例为：二级以下相应医疗机构，起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付70%；6万元以上部分，支付75%。二级及相应医疗机构，起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付60%；6万元以上部分，支付65%。三级及相应医疗机构，起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付55%；6万元以上部分，支付60%。在市外定点医疗机构治疗而发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金的支付比例为：起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付45%；6万元以上部分，支付50%。
成年人在定点医疗机构一次性住院超过90天的，以90天为一次结算周期。
（2）门诊医疗待遇。成年人普通门诊在本市定点医疗机构发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金支付的比例为：首次参保的支付10%；连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度的定点乡镇（街道）医疗机构、社区卫生服务站就诊发生的医疗费用支付30％。在市外定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金统一支付10％。
（3）特殊病种门诊待遇。成年人特殊病种确诊后发生符合本办法支付规定的相关门诊医疗费用，由医疗保险基金支付50％。在市外定点医疗机构治疗发生的符合本办法支付规定的相关门诊费用支付40%。
（4）异地居住人员在办理异地居住手续后，在市外定点医疗机构门诊发生的医药费用和参保人员外出期间急诊发生的医疗费用，按上述医疗费用支付规定支付。
3．未成年人医疗保险待遇。
（1）住院医疗待遇。未成年人在定点医疗机构住院就医不分医院等级，医疗保险基金起付标准统一为300元。发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金的支付比例为：起付标准以上至5000元（含5000元）部分，支付60%（二级以下定点医疗机构支付70%）；5000元以上至1万元（含1万元）部分，支付70%；1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；3万元以上部分，支付90%。
未成年人一次性住院超过90天的，以90天为一次结算周期。
（2）门诊医疗费用。未成年人普通门诊在本市定点医疗机构发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金支付的比例为：首次参保的支付10%；连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度的定点乡镇（街道）医疗机构、社区卫生服务站就诊发生的医疗费用支付30％。在市外定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金统一支付10％。
（3）特殊病种门诊待遇。未成年人患特殊病种，经确诊后，在本市及市外定点医疗机构发生的符合本办法支付规定的相关医疗费用，由医疗保险基金支付60％。
（4）意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，由医疗保险基金支付2万元。
（5）意外伤害残疾。未成年人（不包括在社区参保的未成年人）在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，最高支付金额以2万元为限，支付标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（银发〔1998〕322号）规定。
意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内最高支付金额为2万元。
（6）意外伤害门诊。未成年人（不包括在社区参保的未成年人）在参保期间因意外伤害在医保定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，最高支付金额以5000元为限。
4．特殊病种范围。
本办法规定的特殊病种为：
（1） 慢性肺源性心脏病；
（2） 白血病、再生障碍性贫血；
（3） 慢性肾功能衰竭；
（4） 脑血管意外后遗症；
（5） 颅内占位性病变；
（6） 椎管内占位性病变；
（7） 全身各系统恶性肿瘤；
（8） 心功能不全三级以上（含三级）；
（9） 肝硬化功能失代偿期；
（10）精神分裂症；
（11）系统性红斑狼疮；
（12）重症肌无力；
（13）肺结核（免费政策外治疗费用）；
（14）10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制的低苯丙氨酸奶粉费用；
（15）重症情感性精神障碍；
（16）儿童孤独症。
要求享受特殊病种门诊医疗待遇人员，须由各县（区）鉴定并办理确认手续。
5．健康体检。参保人员可享受每二年一次的免费健康体检，体检经费列入各级财政预算。
6．住院分娩医疗费用。参保人员符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用，医疗保险基金的支付标准为：顺产的，每人次补助500元；难产实施剖宫产手术的，每人次补助1000元；其他剖宫产分娩的，每人次补助800元。
（四）统一城镇居民医保年度。从2012年起，医保年度统一为当年的9月1日至次年的8月31日。
（五）统一经办规程。建立统一的城镇居民医疗保险信息管理体系，实现全市城镇居民医疗保险“一卡通”结算。全市实行统一的城镇居民医疗保险业务经办规程和管理制度。市级社会保险经办机构负责对县（区）社会保险经办机构的业务指导，规范城镇居民医疗保险业务经办规程，实现城镇居民医疗保险经办业务规范化、标准化和专业化。
（六）统一基金管理。建立健全有关规章制度，依法加强对城镇居民医疗保险基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制，市、县（区）人力社保部门已确定的本市范围内定点医疗机构、定点零售药店，均为全市城镇居民医疗保险定点单位。城镇居民医疗保险基金纳入财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对城镇居民医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控，确保城镇居民医疗保险基金保值增值和健康运行。
三、建立市级调剂金，合理控制统筹基金结余
市级调剂金暂按当期参加城镇居民医疗保险参保人数总筹资额的1%标准计提，市级调剂金规模原则上控制在相当于全市统筹基金1至2个月的支付水平。市级统筹实施前各地累计结余的城镇居民医疗保险基金，仍留存当地，纳入同级财政专户管理。实行市级统筹后，各统筹地必须严格执行基金收支预算。基金预算中的收支缺口，由当地历年基金结余和市级调剂金、地方财政补助解决。调剂金管理办法另行制定。
四、工作要求
（一）加强领导，加大投入。城镇居民医疗保险市级统筹，任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大参保人员的切身利益。各级政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要结合本地实际，继续大力做好城镇居民医疗保险工作，至2011年，各地城镇居民医疗保险参保率要稳定在95%以上；要进一步优化财政支出结构，积极拓展筹资渠道，加大对城镇居民医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行。要根据市级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设，配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。
（二）通力协作，密切配合。市政府直属相关部门要各司其职、密切配合，共同做好城镇居民医疗保险市级统筹工作。市人力社保部门要做好城镇居民医疗保险市级统筹的牵头和协调工作，加强对各县（区）的督查和指导。财政部门要加强对调剂金的监管，完善基金财政专户管理，明确各级财政投入的相关责任。卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。
五、实施时间
本意见自2011年9月1日起施行。
二○一一年九月十三日