舟山市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见

舟山市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见
（舟政发[2010]69号）
各县（区）人民政府，市政府直属各单位：
根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，按照省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）和省人力社保厅、省财政厅《关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社〔2009〕219号）要求，结合舟山实际，现就基本医疗保险市级统筹提出如下实施意见：
一、指导思想、目标任务和统筹模式
（一）指导思想。以科学发展观为统领，根据深化医药卫生体制改革的精神，统筹规划，分步实施，提高城镇职工、城镇居民基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险公平性，提升基本医疗保障能力。
（二）目标任务。2010年启动城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，2011年1月1日起全市执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实现保障范围、缴费标准、待遇水平、经办流程和基金管理的统一，参保人员在全市范围内实行基本医疗保险“一卡通”。2011年推行城镇居民基本医疗保险市级统筹工作。
（三）统筹模式。市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”。各县（区）政府对本地基本医疗保险工作负责，扩大覆盖面，强化基金征缴，多渠道筹措资金，加大财政投入力度，严格执行基金预算，保障职工基本医疗所需资金。建立市级调剂金，对基金收支平衡确有困难的县（区），市级调剂金给予适当调剂补助。
二、政策措施
（一）统一基本医疗保险主要政策。
城镇职工基本医疗保险主要政策实行“六统一”，城镇居民基本医疗保险政策另行制定。
1．统一缴费标准。根据“以收定支、收支平衡、保障职工基本医疗需求”的原则，统一全市用人单位和职工个人医疗保险缴费标准。参加公务员医疗补助的机关、事业单位，单位缴费为工资总额的8%，在职职工个人缴费为本人缴费工资的2%；企业等其他单位缴费不低于工资总额的5.5%；灵活就业人员缴费为上年度全市在岗职工月平均工资的5.5%。
城镇职工基本医疗保险个人缴费基数按照上年度我市在岗职工月平均工资确定，参保单位按照“最低申报比例”计算的单位缴费基数不得低于本单位参保职工个人缴费基数之和。
以上缴费标准各地须在2012年底前执行到位。
2．统一个人账户建账标准。参加公务员医疗补助的机关、事业单位在编职工的个人账户按单位缴纳的2.5%和本人缴纳的2%的基本医疗保险费建立，退休人员按单位缴纳的2.5%的基本医疗保险费建立，公务员医疗补助金的划入及个人账户管理办法另行规定。
3．统一最低缴费年限。参保人员办理退休时，其基本医疗保险费实际缴费年限达到20年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，不足规定年限的，由参保单位或参保人员按规定一次性预缴，也可继续按月缴纳基本医疗保险费至20年，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。参加公务员医疗补助的参保人员除外。
4．统一建立门诊统筹。参保人员当年度在定点医疗机构门诊或在定点零售药店购药所发生的医疗费用先由个人自负，累计自负额度暂定为840元。超过840元至1.5万元部分，在职人员由统筹基金支付45%，70周岁以下的退休人员由统筹基金支付50%，70周岁以上的退休人员由统筹基金支付55%；1.5万元以上部分由统筹基金支付70%。其中在我市实施国家基本药物制度的定点乡镇（街道）医疗机构、社区卫生服务站就诊发生的医疗费用，统筹基金支付提高5%。
享受公务员医疗补助待遇人员的特殊病种门诊医疗费用列入门诊统筹。
5．统一住院和特殊病种门诊支付待遇。
（1）本市住院起付标准统一为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构500元，二级以下医疗机构300元。参保人员转市外定点医疗机构住院起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，二级以下医疗机构600元。
参保人员1次住院结算期不超过90天，住院医疗费在起付标准以上至4万元部分，统筹基金支付80%；4万元以上至6万元部分，统筹基金支付85%；6万元以上至8万元部分，统筹基金支付90%；8万元以上部分由重大疾病医疗救助金支付90%。1次住院超过90天的，超过结算期的部分按照实际天数计算，计算金额大于该医疗机构住院起付标准二分之一的，按照二分之一计算。同一医保年度内2次以上住院的，起付标准从第2次住院起减半计算。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹基金支付比率等均以出院结算日为准。
（2）统筹基金年度内支付住院医疗费累计支付限额为上年度我市在岗职工年平均工资的6倍，6倍以上的部分由重大疾病医疗救助金支付。
（3）年度特殊病种门诊医疗费2万元以下部分，由统筹基金支付75%；2万元以上至4万元部分，由统筹基金支付80%；4万元至6万元部分，由统筹基金支付85%；6万元至8万元部分，由统筹基金支付90%；8万以上部分由重大疾病医疗救助金支付90%。
（4）参保人员首次同时参加基本医疗保险和基本养老保险，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。中止基本医疗保险后重新参保的，在连续缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金6个月后开始享受基本医疗保险待遇。当月未缴纳的，停止享受基本医疗保险待遇；当年度6个月内或跨年度3个月内未补缴的，需重新办理参保手续，并从重新办理参保手续之日起计算，6个月后开始享受基本医疗保险待遇，其中要求补缴的只计算缴费年限，跨年度补缴的按新年度的缴费标准缴纳。
（5）医保年度统一为当年1月1日至12月31日。
6．统一异地就医和重大疾病医疗救助金保险制度。
（1）参保人员转市外定点医疗机构（非本市定点）门诊、住院发生的医疗费用，先由个人承担10%，再按相关规定支付。参保人员在市内非定点医疗机构、市外当地非定点医疗机构门诊、住院发生的医疗费用，不纳入医疗保险支付范围，急诊、抢救发生的医疗费用除外。
（2）建立全市缴费标准统一、待遇给付统一重大疾病医疗救助金制度。重大疾病医疗救助金由参保人员按每人每月5元标准缴纳。
上述2至6项政策自2011年1月1日起执行。
（二）建立市级调剂金，合理控制统筹基金结余。
市级调剂金按当期参加基本医疗保险在职人数×上年度市在岗职工月平均工资×5.5%×1%的标准计提，市级调剂金规模原则上控制在相当于全市统筹基金1至2个月的支付水平。市级统筹实施前各地累计结余的基本医疗保险基金，仍留存当地，纳入同级财政专户管理。实行市级统筹后，各统筹地必须严格执行基金收支预算。基金预算中的收支缺口，由市级调剂金、当地历年基金结余和地方财政补助解决。调剂金管理办法另行制定。
（三）规范基本医疗保险业务经办规程。
建立统一的基本医疗保险信息管理体系，实现全市基本医疗保险“一卡通”结算。全市实行统一的基本医疗保险业务经办规程和管理制度。市级社会保险经办机构负责对县（区）社会保险经办机构的业务指导，规范基本医疗保险业务经办规程，实现基本医疗保险经办业务规范化、标准化和专业化。
（四）加强医疗保险基金的监督和管理。
建立健全有关规章制度，依法加强对基本医疗保险基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制，市、县（区）劳动保障部门已确定的定点医疗机构、定点零售药店，均为全市基本医疗保险定点单位，2011年起，各县（区）区域内的医疗机构、零售药店申请基本医疗保险定点的，由各县（区）劳动保障部门初审后，报市人劳社保局核定。完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法，规范医疗服务行为。基本医疗保险基金纳入财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控，确保基本医疗保险基金保值增值和健康运行。
（五）建立基本医疗保险工作目标考核机制。
市政府将基本医疗保险工作纳入对县（区）政府工作目标责任制考核范围，每年对各地基本医疗保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的，给予奖励；因工作不力，影响基金收支平衡的，要予以行政问责。
三、工作要求
（一）加强领导，加大投入。基本医疗保险市级统筹任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关系广大参保人员的切身利益。各级政府要高度重视、加强领导、落实责任、精心组织，确保各项政策措施落到实处。各县（区）政府要结合本地实际，在做好市级统筹的调研和测算工作基础上，制订具体实施细则，报市政府同意后实施。加大工作力度，继续推进基本医疗保险扩面工作，至2011年，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上。要进一步优化财政支出结构，拓展筹资渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行，确保“一卡通”工作顺利开展。要进一步加强医疗保险经办机构建设，配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。
（二）通力协作，密切配合。各单位要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险市级统筹工作。市人劳社保局要做好基本医疗保险市级统筹的牵头和协调工作，加强对各县（区）的督查和指导。市财政（地税）局要加强对全市基本医疗保险基金征收、管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。市卫生局和市食品药品监管局要加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促医疗机构规范医疗行为，改善医疗服务。市公安局要积极配合做好基本医疗保险“一卡通”实施工作，提供基本医疗保险参保人员的相关信息。对基本医疗保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题要加强研究，妥善解决，并及时上报。
（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要规范基本医疗保险市级统筹业务经办规程，重视内控制度建设，加强对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，探索建立医疗费用控制机制，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员教育和培训，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。
四、实施时间
本意见自2011年1月1日起施行。
二○一○年十二月十三日