绍兴市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见

绍兴市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见
（绍政发〔2009〕76号）
为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和省委、省政府有关深化医药卫生体制改革的精神以及开展基本医疗保险市级统筹的指导意见，结合本市实际，现就基本医疗保险市级统筹提出如下实施意见。
一、指导思想、目标任务和统筹模式
（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实关于深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，分步实施，提高城镇职工、城镇居民基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险公平性，提升基本医疗保障能力。
（二）目标任务。2009年启动城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，2010年7月1日起全市执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实现保障范围、缴费标准、待遇水平、经办流程和基金管理统一，参保人员在全市范围内实行基本医疗保险“一卡通”。2011年推行城镇居民基本医疗保险市级统筹。
（三）统筹模式。市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”办法。各县（市）政府对本地基本医疗保险工作负总责，进一步扩大覆盖面，强化基金征缴，多渠道筹措资金，加大财政投入，严格执行基金预算，保障职工基本医疗所需资金。对基金收支平衡确有困难的县（市），市政府给予适当调剂补助。
二、政策措施
（一）统一基本医疗保险主要政策
城镇职工基本医疗保险的主要政策实行“六统一”（城镇居民基本医疗保险政策另行制定）。
1．统一缴费标准
根据“以收定支、收支平衡、保障职工基本医疗需求”的原则，统一全市用人单位和职工个人医疗保险缴费标准。机关、事业和省部属单位，单位缴费不低于工资总额的8%，在职职工个人缴费为本人缴费工资的2%；企业单位缴费不低于工资总额的5%；灵活就业人员缴费不低于上年度全省在岗职工平均工资的5%。绍兴市区机关、事业和省部属单位缴费比率暂定为8%，企业单位缴费和灵活就业人员缴费比率暂定为5%。
参保单位在职职工月缴费工资按实计缴，低于上年度全省在岗职工平均工资的，以上年度全省在岗职工平均工资计缴，高于上年度全省在岗职工平均工资300%的，以300%计缴。
以上缴费标准各地须在2012年底前执行到位。
2．统一个人账户建账标准
机关、事业和省部属单位在编职工的个人账户不低于本人缴费工资的4%（其中个人缴纳2%），退休人员不低于上年度全省在岗职工平均工资的5%。绍兴市区机关、事业和省部属单位在编职工的个人账户为本人缴费工资的4%（2%为个人缴纳，2%由统筹基金划入），退休人员为上年度全省在岗职工平均工资的5%。
企业在职职工（含灵活就业人员）个人账户不低于20元/月，企业退休人员（含灵活就业退休人员）个人账户不低于40元/月。绍兴市区企业（个人账户代建代管企业除外）在职职工和退休人员个人账户标准目前分别定为20元/月、40元/月。市级统筹前破产、转制、分流企事业单位人员已建个人账户继续按原规定执行，未建个人账户的按上述标准建立个人账户。
3．统一最低缴费年限
参保人员办理退休时，其基本医疗保险费中的视同缴费年限和实际缴费年限相加必须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇，不足规定年限的，由参保单位或参保人员按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。
4．统一住院和特殊病种门诊支付待遇
（1）住院起付标准统一为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，一级及其他医疗机构400元。同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准，但年度内个人住院自付额必须达到入住最高一级医院的起付标准后方可由统筹基金按规定比例支付。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹基金支付比率等均以出院结算日为准。特殊病种起付线为400元。
（2）统筹基金住院和特殊病种年度最高支付限额按上年度全省在岗职工平均工资的6倍左右确定（2010年7月1日起暂定为16万元）。
（3）一个医保年度内，参保人员符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，起付标准至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至最高支付限额，在职职工分别报销80%、85%、90%，退休人员分别报销85%、90%、95%。
（4）参保人员经核准转外地医疗机构就医或临时外出突发疾病急诊，其符合规定的医疗费，先由个人自负一定比例，再按规定进行结算：在特约定点医院就诊的，个人自负比例为5%，在非特约定点医院就诊的，个人自负比例为10%。因公外出人员，其个人自负比例部分由派出单位承担。
（5）单位职工参加基本医疗保险的，当月参保，次月享受。灵活就业人员首次参保的，必须缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期医疗保险费后的次月享受，超过3个月后续保的，必须自续保之日起缴费满3个月后方可享受医保待遇。
（6）医保年度统一为当年7月1日至次年6月30日。
5．统一建立门诊统筹
从基本医疗保险统筹基金中划出一定比例（绍兴市区暂定15%），建立门诊统筹资金。门诊统筹以收定支，待遇实行低水平起步，今后根据门诊统筹资金运行情况逐步调整待遇水平和单位、个人缴费比例。
（1）设立门诊统筹起付线和封顶线。起付线为400元，封顶线为2000元。一个医保年度内参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，起付线以下的，由个人账户或现金支付，起付线至封顶线部分费用，在职职工报销40%，退休人员报销50%。
（2）门诊统筹用药、医疗检查、诊疗服务项目范围，均按基本医疗保险规定执行。
（3）特殊病种门诊医疗费用不列入门诊统筹。享受公务员医疗补助待遇的人员不享受门诊统筹待遇。
（4）门诊统筹资金与基本医疗保险统筹基金统一管理，分别列账。
6．统一大病医疗保险制度
建立全市缴费标准统一、待遇给付统一的大病医疗保险制度。大病医疗保险缴费不高于全省在岗职工平均工资的0.5%。绍兴市区暂定为每人每月5元。参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院及特殊病种门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，大病补助金报销85%，上不封顶。各地原有的大额医疗困难补助政策不再实行。
上述2至6项政策自2010年7月1日起执行。
在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，企业可按省劳动保障厅、省财政厅浙劳社医〔2002〕149号文件精神，建立补充医疗保险，用于补助本企业医疗费用个人负担较重的在职职工和退休（职）人员。
鼓励工会等社会团体开展医疗互助活动，鼓励商业健康保险发展，解决群众基本医疗保障之外的需求。
（二）建立市级调剂金，合理控制统筹基金结余
市级调剂金按各地当期基本医疗保险单位缴费部分的2%左右（目前暂定1%）计提。市级统筹实施前各地累计结余的基本医疗保险基金，仍留存当地，纳入同级财政专户管理。实行市级统筹后，各地必须严格执行基金收支预算。基金预算中的收支缺口，由当地历年基金结余、地方财政补助和市级调剂金解决。调剂金管理办法另行制定。
（三）规范基本医疗保险业务经办规程
建立统一的基本医疗保险信息管理体系，实现全市基本医疗保险“一卡通”结算。全市实行统一的基本医疗保险业务经办规程和管理制度。市级社会保险经办机构负责对县（市）社会保险经办机构的业务指导，规范基本医疗保险业务经办规程，实现基本医疗保险经办业务规范化、标准化和专业化。
（四）加强医疗保险基金的监督和管理
建立健全有关规章制度，依法加强对基本医疗保险基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制，完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法，规范医疗服务行为。基本医疗保险基金纳入财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控，确保基本医疗保险基金保值增值和健康运行。
（五）建立基本医疗保险工作目标考核机制
市政府将基本医疗保险工作纳入对县（市）政府工作目标责任制考核范围，每年对各地基本医疗保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励，因工作不力，影响基金收支平衡的要实行行政问责。
三、工作要求
（一）加强领导，加大投入。基本医疗保险市级统筹，任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大职工的切身利益。各级政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要结合本地实际，认真做好市级统筹的调研和测算，制订具体实施细则，报市政府同意后实施；要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险扩面工作，至2011年，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上；要进一步优化财政支出结构，积极拓展筹资渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行，确保“一卡通”工作顺利开展。要根据市级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设，配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。
（二）通力协作，密切配合。市政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险市级统筹工作。市劳动保障局要做好基本医疗保险市级统筹的牵头和协调工作，加强对各县（市、区）的督查和指导。市财政（地税）局要加强对全市基本医疗保险基金征收、管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。市卫生局和市食品药品监管局要加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。市公安局要积极配合做好基本医疗保险“一卡通”实施工作，提供基本医疗保险参保人员的相关信息。对基本医疗保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题，各部门要及时研究解决，确保此项工作顺利推进。
（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要加快规范基本医疗保险市级统筹业务经办规程，加强内控制度建设，加强对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，积极借鉴和探索“医疗费抽样审核、违规按比率放大扣款”等医保管理办法，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员政策培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。
二○○九年十一月十七日