广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见

广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见
（桂政办发〔2016〕1号）
各市、县人民政府，自治区人民政府各组成部门、各直属机构：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）精神，加快推进我区分级诊疗制度建设，建立科学有序的就医格局，提高医疗服务体系的整体效益和医疗资源利用效率，解决广大群众的看病就医问题。经自治区人民政府同意，现提出如下意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以加快构建区域医疗联合体为载体，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病、常见病、多发病为突破口，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。
（二）工作目标。2015 年，公立医院改革国家联系试点城市柳州市、玉林市已全面启动分级诊疗试点工作，2016 年其他城市要积极开展分级诊疗试点工作。2017 年，全区全面实施分级诊疗工作，分级诊疗政策体系逐步完善，县级医院与基层医疗卫生机构、城市医院长期稳定的分工协作机制基本形成，以构建区域医疗联合体为载体促进优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为骨干的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，科学合理高质高效的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我区区情的分级诊疗制度。
基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
二、科学构建分级诊疗服务体系
（一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药民族医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时承担所在城区尚未设立城区医院的县级医院功能。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。各级各类非公立医疗机构在分级诊疗制度中的功能定位与公立医疗机构保持一致。
（二）强化基层医疗卫生机构服务能力。通过政府举办或者购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民医疗服务全覆盖。鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，提高基层服务能力。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，支持有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心适当增加床位设置，提升乡镇卫生院急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。加强基层医疗卫生机构中医药民族医药服务能力和医疗康复服务能力建设，充分发挥中医药民族医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。
（三）着力提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模，切实加强县级公立医院建设。制定县级公立医院重点专科发展规划，通过组建区域医疗联合体、对口支援等方式，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，传染病、精神病及急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、儿科、妇产科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。允许各地根据实际，制定采用适宜技术的临床路径。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医（民族）医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医民族医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过以上措施，使县域内就诊率提高到 90%左右，基本实现大病不出县。
（四）完善接续性医疗服务体系。落实相关鼓励和优惠政策，支持康复医院、护理院、临终关怀机构、复员退伍军人医院等慢性病长期照护机构的发展，鼓励医疗资源丰富地区部分二级医院转型成为慢性病长期照护机构，为康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。依托相关专科质量控制中心加强康复治疗师、护理人员等相关专业人员培养，满足多层次、多样化需求。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床等服务。
（五）推进医疗资源共享。整合二级以上医院现有的医学检验、病理诊断、医学影像检查、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构开放。鼓励设置独立的医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构和消毒供应机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，减少病人在不同医疗机构就诊时不必要的重复检查，减少医疗费用支出，推进同级医疗机构间医学检查、影像检查结果互认，二级及以下医疗机构对上级医疗机构的检验检查结果应予认可。积极探索设置独立血液净化机构，缓解二级以上医院压力，满足患者长期诊疗需求。
三、规范分级诊疗工作要求
（一）明确分级诊疗转诊程序。参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保（合）人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）接受首次诊查。病情需要转诊的，按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上一级转诊，先区内、后区外；常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下级医疗机构转诊。各地要明确不同级别不同种类医疗机构的功能定位，确保双向转诊的连续性、便捷性和安全性。
在自治区内异地居住的参保（合）人员，参照居住地区分级诊疗制度的相关规定执行；在自治区外居住的，按照原参保地区基本医疗保险管理部门的相关规定执行。
（二）规范分级诊疗审批程序。患者病情需要转诊时应征得患者同意，无法取得患者意见时，应征得患者家属或关系人同意，按顺序逐级转诊。基层医疗机构要出具转诊证明并报同级基本医保经办机构备案。基层医疗机构和基本医保经办机构均应在 1 个工作日内办好审批（备案）手续。
（三）实施分级诊疗医保差异化支付。在遵循基本医保分级支付政策基础上，重点向基层医疗卫生机构倾斜，强化报销政策杠杆作用，合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，完善医保差异化支付政策。对不按规定转诊的，基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例，具体由各市确定。
（四）实施上下联动预约诊疗服务。二级以上医疗机构应预留充足号源投放到基层医疗卫生机构。2015 年起，实施基层转诊预约优先。积极推进分时段预约诊疗，提高服务效率和就医感受。医疗联合体内应设立双向转诊绿色通道，优先预约。对需要转上级医院住院的疑难、危重患者，要优先接诊、优先检查、优先安排住院；鼓励和引导病情稳定的住院患者，转到医疗联合体内的下级医疗机构继续治疗、康复。
（五）加强分级诊疗转诊接诊管理。二级以上医疗机构在接收转诊患者时，对未出示转诊证明仍坚持要求住院的非急危重症患者，定点医疗机构医务人员要明确告知患者医保将不予报销或明显降低报销比例，并签署知情同意书。对需转回下级医疗机构继续治疗和康复的情形，上下级医疗机构间要做好沟通衔接确保顺利接诊。实行一一对应及跟踪反馈管理办法，做到各级转诊机构有记录、有备案。各级人力资源社会保障、卫生计生等相关部门要加强对转诊工作的监督管理，定期对各级医疗机构分级诊疗转诊接诊进行检查、考核，对违规转诊行为进行惩罚。
（六）建立特殊情况转诊管理机制。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，完善急慢分治转诊机制，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务，以下情况除外：
1.各种突发公共卫生事件、重大交通事故、重大安全生产事故以及其他影响重大的群体性事故超出医疗机构处理能力的，急危重症患者或 120 急救接诊的可直接转诊治疗或就近治疗，并补办转诊证明。
2.65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病患者、重大传染病患者、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离的患者等情况，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。病情平稳后，上级医院可向下级医疗机构转诊。
3.同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗等），经居住地基层首诊医疗机构同意并开具转诊证明，可直接选择原就医的定点医疗机构。
4.自治区、市卫生计生行政部门规定的其他情形。
四、建立健全分级诊疗保障机制
（一）强化医疗资源规划与配置。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。重点控制三级医院规模，建立以服务人口病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养任务、工作效率等为核心的公立医院床位调控机制，严控不符合功能定位的医院床位规模不合理扩张。城市三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。
（二）建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约服务从老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者和严重精神障碍患者、残疾人等重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。同时完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。
（三）加强全科医生队伍建设。通过基层在岗医生转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医生学历层次等方式，多渠道培养全科医生，并逐步向全科医生规范化培养过渡。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗服务和公共卫生实践能力。在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。以全科医生为核心，科学组建家庭医生服务团队，通过签约服务，让辖区居民享受优先预约门诊、提高慢病配药上限、优先建立家庭病床、优先转诊等鼓励政策。
（四）加快医疗服务信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和不同级别、不同类别医疗卫生机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。推进就医一卡通，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。
（五）推进医保支付制度改革。提高医保管理服务水平，发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和商业健康保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，积极推行总额控制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合付费方式；有条件的地方，可开展按疾病诊断相关组付费（DRGs）等支付方式试点和基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费方式。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。实行对按规定转诊和未经转诊到县级医院或城市二级以上医院就诊的患者实行差别支付的办法，促进患者有序流动。探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式，鼓励不同级别医疗机构之间的双向转诊。发挥新农合对参合群众就医行为的引导作用，推进建立县域内分级诊疗模式。
（六）科学合理制定和调整医疗服务价格。进一步探索按不同级别医疗机构功能定位制定医疗服务项目价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。
（七）加强医疗服务质量监管。卫生计生部门要进一步健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，重点加强费用控制，指导医疗机构加强医疗质量安全管理。基本医保管理部门要加强对医保定点医疗机构的监管，将医保对医疗机构医疗服务行为的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加大对推诿拒收病人、降低服务标准、骗保欺诈行为的处罚力度，维护参保患者合法权益。建立和完善二级以上医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将功能定位落实情况、分级诊疗制度实施情况等纳入绩效考核，考核结果作为财政投入、医保支付、院长任职的重要依据。
五、加强分级诊疗组织实施
（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，各级政府和相关部门要切实加强组织领导，将分级诊疗工作作为核心任务纳入医改总体安排，建立相关协调机制，及时制定和完善分级诊疗工作实施方案和相关配套措施，并认真组织实施。自治区医改领导小组成员单位要通力合作，密切配合。卫生计生部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入出院和转诊标准，完善新农合制度支付政策，指导相关学（协）会制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。发展改革部门（医改办）要发挥统筹协调作用，在统筹推进工作、加强医疗服务基础设施方面加大力度。物价部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。人力资源社会保障部门要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。编办、食品药品监管等有关部门各司其职，共同推进分级诊疗制度建设各项工作。
（二）试点先行稳妥推进。各级政府要坚持从实际出发，因地制宜，以多种形式推进分级诊疗工作，扎实稳妥开展分级诊疗试点，循序渐进，确保2017年分级诊疗工作全面实施。分级诊疗试点要以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口开展工作。探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。
（三）加强监测评估考核。自治区有关部门和各市、县（市）政府要加强对分级诊疗制度建设情况和效果的监测评估和考核。要建立督导检查、考核评价机制，制定评价指标体系，把实施情况作为年度医改目标责任考核的重要内容，采用日常监测与阶段性评价相结合的方法，重点从制度建设和改革成效两个方面进行考核评价。
（四）做好业务培训。各地各相关部门、基本医保管理机构和医疗机构要加强对分级诊疗工作培训，全面开展对管理人员和医务人员的政策培训，确保分级诊疗工作顺利实施。
（五）加大宣传力度。要充分发挥公共媒体作用，开展对分级诊疗制度的广泛宣传，宣传合理就医和分级诊疗的必要性，树立科学就医理念，改变不合理就医习惯，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持。
附件：分级诊疗试点工作考核评价标准
2016年1月8日
附件：
分级诊疗试点工作考核评价标准
到2017年，分级诊疗试点工作应当达到以下标准：
一、基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；
二、试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到 90%左右，基本实现大病不出县；
三、每万名城市居民拥有 2 名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%；
四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；
五、远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县（市、区）；
六、整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和 80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心；
七、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；
八、全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；
九、试点地区城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；
十、提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。