海南省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点的指导意见

海南省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点的指导意见
（琼府办〔2012〕124号）
各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》（中发〔2011〕5号）以及《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）、《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）等精神，为积极稳妥推进我省县级公立医院（指县及县级市公立医院）改革试点，经省政府同意，现提出以下指导意见。
一、总体要求
（一）指导思想。
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的要求，坚持公立医院的公益性，履行政府办医职责，把推进县级公立医院综合改革放在深化医药卫生体制改革的重要位置，破除以药养医，创新机制，完善政策，制定措施，建立科学合理的县级公立医院运行新机制，切实提高县级公立医院服务能力，有效解决县域城乡居民看病贵、看病难问题。
（二）基本原则。
1.政府主导，惠民利民。强化政府责任，维护县级公立医院公益性。把维护人民群众的健康权益放在首位，减轻人民群众医疗费用负担。
2.创新机制，综合推进。坚持发展、改革相结合，坚持总体设计，有序推进，重点突破，创新体制机制，深化人事制度、分配制度改革，完善服务体系，强化内部管理，建立县级公立医院运行新机制。
3.调整政策，完善措施。调整医保基金报销政策，取消药品加成，调整医疗服务价格，适当增加财政对公立医院改革的投入，确保改革有力有序推进。
4.开放市场，多元办医。在坚持公立医院的主导地位的同时，充分发挥市场配置资源的作用，积极鼓励社会办医，形成多元办医格局，满足人民群众多样化、多层次的医疗服务需求。
5.积极探索，稳步发展。鼓励试点市、县充分发挥主动性和创造性，因地制宜制定具体方案，探索改革的有效形式和办法。不断提升县级公立医院医疗服务能力，建立医务人员收入合理增长机制，充分调动医务人员积极性，确保县级公立医院稳步健康发展。
（三）工作目标。
通过推进县级公立医院综合改革试点，使县级医疗服务体系更加完善，医疗服务质量和服务能力有较大提高，以药养医机制得到根除，医疗费用得到合理控制，人民群众看病就医更加便捷，并形成县级公立医院综合改革总体思路和主要政策措施，进而使县级公立医院改革全面推进并不断深化。
（四）试点范围。
文昌、屯昌、陵水、保亭、澄迈、昌江等6个市、县县级公立医院开展综合改革试点。
各试点市、县根据本指导意见，结合实际情况，制定本地区具体的实施方案，并报有关部门备案。2013年6月底前后对试点单位改革效果进行评估并在全省全面推开。
二、主要任务
（一）破除“以药补医”机制。
1.以破除“以药养医”机制为切入点。将县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道向服务收费和财政补助2个渠道转变，取消药品加成。由此减少的合理收入形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。增加的政府投入由省财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。
（责任单位：省卫生厅牵头，省医改办、省物价局、省财政厅、省人力资源和社会保障厅配合）
2.合理调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整”的原则，在试点医院实行药品零差率销售的同时，参考2011年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，根据财政、医保保障情况，并通过医院内部适当消化后，由试点市、县提出提高手术费、治疗费、护理费、诊查费，降低高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格的调整意见，经试点市县价格、卫生、人事资源和社会保障主管部门审核，并报省级价格、卫生、人事资源和社会保障主管部门批准后施行。医疗服务价格调整必须与医保、卫生、财政政策同步调整，不得增加患者实际医药费用负担。改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极开展按病种收费试点，病种数量不少于50个。
（责任单位：省物价局牵头，省卫生厅、省人力资源和社会保障厅配合）
3.改革基本医疗保障付费方式。不断完善医保支付制度，构建与基本医疗保险制度发展相适应的多元化复合式付费体系。全面加强医疗保险付费总额控制，结合基金收支预算管理加强总额控制。探索总额预付制结算方式，积极推进按病种付费方式，努力扩大按病种付费的病种数量。结合门诊统筹，实行居民医保按人头付费。积极推动建立基本医疗保险经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。探索城镇居民医保和新农合的一体化管理。
（责任单位：省人力资源社会保障厅、省卫生厅）
4.落实和完善政府投入政策。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担共公卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。
（责任单位：省财政厅牵头，省卫生厅、省发展改革委配合）
（二）建立现代医院管理制度。
1.建立公立医院法人治理结构。按照政事分开、管办分离的原则，在试点公立医院建立以理事会为主要架构的法人治理结构。明确理事会、院长及医院管理层、职工代表大会各自职责，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。
理事会是医院的决策机构，依照国家法律、法规、政策和本院理事会章程开展工作，向举办单位负责，接受政府监管和社会监督。理事会由卫生行政部门负责组建，一般由卫生、发展改革、财政、人事资源和社会保障、编制部门代表，医院党组织代表、行政负责人、医护人员代表、医疗专家代表、服务对象代表、职代会及其他利益相关者代表组成，人数7-21名。医院内部产生的理事不超过50%，外部理事不少于30%。理事会每届任期4年，可以连任，但不得超过2届。理事会下设办公室，作为医院的常设机构，配备1-3名工作人员，承担理事会日常工作。理事会的职责、议事规则、工作制度和理事、理事长的组成及其产生的条件、基本权利义务等，由理事会章程规定。理事会章程由理事会制定，经理事会审议通过并经举办单位审核后，从事业单位登记管理机关依法核准之日起正式生效，对规定的各方具有约束力。
加强对理事会的监督。建立决策失误追究制度。理事会违反法规和章程导致决策失误，致使医院遭受严重损失或造成严重后果的，决策中投赞成票的理事应当承担相应责任。加强党对公立医院的领导。医院党组织要发挥政治核心作用，加强对职代会的领导。理事会作出重大决策前，须经职代会表决通过。理事会成员实行“双向进入、交叉任职”的办法，落实党管干部和理事会用人自主权相统一的原则。
（责任单位：省卫生厅牵头，省编办、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅配合）
2.落实医院独立法人地位和管理自主权，强化管理责任。
医院院长及管理层是理事会领导下的执行机构，受委托实施医院的日常行政管理。医院院长是医院的法定代表人，由理事会通过公开招聘或者提名的方式产生，按照管理权限报有关部门批准或者备案。医院院长不得担任理事长、副理事长。授予医院院长财务、人事、收入分配、编制管理等行政管理自主权，在过渡期内，医院院长保持原职级待遇不变，随着改革的推进，逐步取消行政级别。
建立公立医院院长公开选拔聘任制度，在选拔聘任中突出专业化管理能力。县级卫生行政部门负责人不得兼任县级医院领导职务。实行院长任期聘用制和年薪制，每届任期5年。实行院长任期目标管理，建立院长目标考核管理机制，对考核不合格或不称职的，不予续聘或提前解聘。完善医院院长收入分配激励机制和约束机制。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。
副院长由院长提名并报理事会批准。职工代表大会应加强对院长及院领导班子履职情况的监督，积极推行院务公开，推进民主管理。建立年度报告和重要事项信息公开制度。医院要依照法规和章程，及时披露有关信息。建立审计和绩效考核制度。对医院法定代表人任期届满或者离任实施经济责任审计，对医院进行绩效考核。
（责任单位：省卫生厅牵头，省编办、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅配合）
（三）改革人事管理和收入分配制度。
落实医院用人自主权，全面建立岗位管理和人员聘用制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能上能下、能进能出的用人机制。改进人员招聘工作，提高招聘效率，按规定的人员配备标准配齐县级医院工作人员。根据我省事业单位公开招聘有关规定和医疗卫生行业、岗位特殊性，试点市、县卫生、人事资源和社会保障部门，在编制和岗位限额范围内，公开招聘医疗卫生专业技术人员。县级医院公开招聘医院卫生专业技术人员，坚持信息、过程、结果公开和权责一致的原则，严格程序、规范操作，在人力资源和社会保障、监察部门指导下，公开招聘方案经人力资源和社会保障部门核准并报市、县政府同意，可由卫生主管部门和县级医院具体组织，实行院、科两级目标管理责任制，提高医院工作效率。
提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。加强绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、做出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员收入与医院的药品和检查收入挂钩。
（责任单位：省人力资源社会保障厅牵头，省卫生厅、省财政厅、省编办配合）
（四）建立健全县级公立医院绩效考核体系。
建立健全以公益性为核心，以医疗质量、工作绩效和社会满意度为主要指标的绩效考核办法，对医院进行目标考核，逐步扩大考核结果公开范围，并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩，形成有责任、有奖励、有约束、有竞争、有活力的机制，避免绩效工资与处方、检查挂钩。县级人事资源和社会保障、财政、卫生部门依据各试点医院2011年度津贴补贴的实际发放水平、自有资金情况和经费来源情况，以及改革性补贴所需资金等因素，下达各试点医院年度绩效工资总量，扣除基础性绩效工资总额后，其余用于奖励性绩效工资的发放，并确保改革后医务人员平均收入水平不下降。
（责任单位：省卫生厅牵头，省财政厅、省人力资源社会保障厅配合）
（五）提升县级医院服务能力。
1.明确县级医院功能定位。县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导，逐步推进农村卫生管理县乡村一体化；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。
按照软件建设与硬件建设相配套的原则，重点加强县级医院人才、技术、管理、信息化等方面的建设。鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行检查检验结果医疗机构互认，以及后勤服务外包等。鼓励有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，优化资源配置。落实支持和引导社会资本办医政策。
加强科室能力建设。做到人员、技术和管理三配套，使农村常见病、多发病、危急重症的诊治在县域能够得到基本解决，逐步降低向上级医院的转诊率，减轻群众转诊负担。以县医院为中心，完善农村急救体系，加强县医院急诊科建设，提高危重症救治能力，提升急诊急救保障能力。要根据当地的疾病谱和转诊情况，编制县级医院重点专科发展规划，按规划支持县级医院专科建设。近期重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近3年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。加强县级医院中医科能力建设，提高县域中医药服务能力和水平。开展好宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。推广应用适宜医疗技术，适当放宽二、三类相对成熟技术的机构准入条件。
（责任单位：省卫生厅牵头，省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省工业和信息化厅配合）
2.提高医院精细化管理水平。开展医院管理人员培训，由省内外三甲医院负责培训试点医院院长、副院长、职能科室负责人，提高医院管理团队整体管理水平。以推行医院成本核算为切入点，建立健全公立医院经济运行和财务管理制度，加强医院成本核算与控制，有效控制和降低医疗服务运行成本，提高医院效益和效率。依托信息系统建立医疗、财务、费用、绩效考核动态管理机制，提高管理效率和水平，有效缩短平均住院日。
（责任单位：省卫生厅牵头，省财政厅配合）
3.改善医院服务。全面落实预约诊疗服务、开展双休日及节假日门诊，优化门急诊服务环境和流程，实行医保卡就诊“一卡通”，开辟急诊抢救“绿色通道”，改善门急诊设施和条件，提供导诊、叫号、咨询、报告单查询与打印服务，以及开展优质护理服务、基本医保费用出院即时结报等便民措施，明显改善群众看病就医感受。建立公示制度，医疗机构要定期向社会公布医院医疗质量、医疗服务收费标准、药品及高值耗材价格情况，接受社会监督，开展创建“平安医院”活动，建立患者投诉处理机制，及时受理、认真解决患者投诉，提高群众满意度。
（责任单位：省卫生厅牵头，省人力资源社会保障厅配合）
4.加强卫生专业技术人才队伍建设。制定优惠政策，招聘优秀卫生技术人才，住院医师必须经过规范化培训，严格准入制度，新进入卫生技术人员必须具备相应执业资格。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比不低于1∶2。建立城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度，加强对三级医院派驻情况的考核。可以从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。鼓励和引导城市大医院在职或退休的骨干医师到县级医院执业。通过政府给予政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。建立健全县级医院卫生专业技术人员继续医学教育制度，试点医院每年遴选不少于3名骨干、医师或其他卫生专业技术人才到三级医院进修学习。鼓励和引导城市三级医院退休医疗技术人员到县级医院工作，积极培养县域内临床学科带头人，加强临床、护理、影像、检验、药学、病理等卫生技术人才引进和培养。经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才，合理确定财政补助标准，由省级财政支持，招聘优秀卫生技术人才到县级医院工作。
（责任单位：省卫生厅牵头，省人力资源社会保障厅、省教育厅、省财政厅配合）
5.加强医院质量和安全管理。开展“以病人为中心，以保障安全、提升质量、改善服务、提高效率为主题”的创建优质医院活动。建立健全医疗质量安全控制评价体系，加强人员医疗技术和质量安全管理，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，重点抓好病历书写、手术安全、医院感染和急诊急救工作。实施临床路径，管理的病种数不少于50个。控制和规范医疗技术准入，积极推广应用一批适宜医疗技术，推进合理检查，合理诊疗，合理控制医药费用增长，合理控制试点医院药品收入占业务收入的比重。
（责任单位：省卫生厅牵头，省人力资源社会保障厅、省物价局配合）
6.加强信息化建设。建立满足门急诊挂号、收费管理、药房管理、财务管理、医疗保障结算等工作的医院管理信息系统。在此基础上，建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。加强远程医学信息支持系统建设，逐步实现远程会诊、远程病理诊断和远程教育等，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。
（责任单位：省卫生厅牵头，省工业和信息化厅、省人力资源社会保障厅、省发展改革委配合）
（六）建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。
1.开展县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心、上级医院间的合作，逐步建立基层首诊、分级医疗管理制度和双向转诊机制。各级人力资源和社会保障部门和卫生行政部门要制定鼓励双向转诊的政策措施，将医保定点医疗机构执行双向转诊和分级医疗情况列为考核指标，并将考核结果与医保支付挂钩。
（责任单位：省卫生厅牵头，省人力资源社会保障厅配合）
2.加强县级医院对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支持指导。探索通过开展纵向技术合作、托管等形式，与乡镇中心卫生院建立医疗服务联合体，提高中心卫生院医疗服务辐射能力，带动周边卫生院发展。同时，加强对其他乡镇卫生院和社区卫生服务中心的技术帮扶和指导，促进人员、技术、管理等医疗资源向下流动，提升基层医疗卫生机构技术水平，充分发挥农村三级医疗卫生服务网络的整体功能。
（责任单位：省卫生厅）
3.深化城市三级医院对口支援县级医院，县级医院帮扶乡镇卫生院工作。继续实施“万名医师帮扶基层医疗卫生机构”办实事项目，采取合作、派选院长、团队支援等方式，提高县级医院和乡镇卫生院的管理和服务能力。鼓励采取合作、托管、组建医疗联合体等多种方式，建立长期稳定的分工协作关系。建立城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度，鼓励采取专家团队支援方式，从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干，帮助县级医院提高管理水平。
（责任单位：省卫生厅牵头，省人力资源社会保障厅配合）
（七）大力发展非公立医疗机构。
试点市、县要尽快出台鼓励社会资本举办发展医疗机构的实施细则，细化并落实鼓励社会资本办医的各项政策，支持举办发展一批非公立医疗机构。卫生等有关部门要限期清理修改相关政策文件。进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引进有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。扩大境外资本独资举办医疗机构试点范围。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办诊所。进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。积极发展医疗服务业，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团和康复医疗机构发展。
（责任单位：省卫生厅牵头，省发展改革委、省财政厅、省国土环境资源厅、省人力资源社会保障厅、省物价局配合）
（八）完善监管机制。
加强卫生行政部门对医疗质量、安全、行为等的监管，开展县级医院医药费用增长情况监测与管理。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查等行为。建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系；依托省级医疗质量控制评价中心，建立健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。建立医保对医疗机构的激励与惩戒并重的约束机制。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录药品使用率及资费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实时监控结果与资金支付等挂钩。完善定点医疗机构管理办法，实行分级管理，促进诚信服务。加强对县级医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本等财务管理的监管。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。加强行为自律和监督，建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。推进县级医院信息公开，及时向社会公开县级医院年度财务报告以及质量安全、费用和效率等信息。
（责任单位：省卫生厅牵头，省人力资源社会保障厅、省物价局、省财政厅、省发展改革委、省监察厅配合）
三、实施步骤
试点工作时间为2012年1月至2013年6月，分3个阶段实施：
（一）试点准备阶段（2012年9月底前）。
开展相关基础调研，试点市、县制定实施方案，出台配套政策。
（二）组织实施阶段（2012年10月-2013年4月）。
试点市、县开展试点，省直各相关部门做好指导工作。
（三）总结阶段（2013年5月-2013年6月）。
省和试点市、县全面开展总结评估，在全省推广。
四、工作要求
（一）加强组织领导。
试点市、县政府对试点工作负总责，要把试点工作摆上重要议事日程，建立由政府主要负责同志牵头的试点工作小组。市、县政府卫生行政部门和医改办是县级公立医院综合改革试点工作的具体牵头组织单位，要加强对试点的统筹协调、检查指导和评估工作。要建立部门联席会议制度，定期召开联席会议，研究解决实施过程中存在的问题和困难，做好管理体制改革的各项衔接工作。
（二）强化支持保障。
根据工作需要，在改革政策和措施的落实方面给予试点市、县一定自主权。县级政府要落实投入政策，积极调整财政支出结构，支持县级医院综合改革。将所需政府投入纳入预算，并及时拨付到位。省财政将加大对试点市、县的投入力度，给予相应补助。
（三）落实部门责任。
省有关部门要按照职责分工密切配合，加强沟通协调。省编办、省卫生厅等部门要按照中央分类推进事业单位改革的有关要求，指导试点县级公立医院建立健全法人治理结构；省物价局要指导试点市、县做好医疗服务价格调整工作；省人力资源社会保障厅和省卫生厅要指导开展基本医疗保障付费方式改革，支持基层首诊、分级医疗管理制度和双向转诊机制的建立，要指导开展人事和分配制度改革。各试点市、县要明确部门责任，细化分工，落实责任，确保各项措施落到实处。
海南省人民政府办公厅
2012年8月9日