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我处理过这样的理赔案。
首先要纠正一下：2003年投保，不适用2009年10月1日起实施的新保险法。
先看合同的成立，投保前被保险人已经发现癌症晚期，那么应该是拒保结论，即便保险公司已经承保，也尽管被保险人身故原因与癌症没有关系，保险公司也可以以不如实告知导致合同不应成立为由做出“拒赔且不退还保险费”的理赔结论。
现在可以探讨一下不如实告知的原因，即保险法的“故意不如实告知”和“过失不如实告知”，从案例介绍来看，吴某的体检结果家人出于人性关怀没有告诉吴某，吴某自己不知道，而且一个人接受保险业务员介绍而投保，是明显的过失行为。现在的重点就在于如何证明，可以简单归纳为下面几个问题:
1、吴某是真的不知道还是家人为了理赔而捏造吴某不知道？
2、是否确实一个人接受保险业务员促单？
首先看第一个问题，按照常理，家人出于人性化关怀不告诉绝症病人真实情况是很正常的，但是难度就在于很多法律当中都有一个叫做“应当知道”的提法，自己的身体状况保险公司肯定认为被保险人是“应当知道”的。现在被保险人已经身故，旁人是无法证明的。
第二个问题，癌症晚期病人就算不知道自己的身体状况，但是也肯定会经常出现疼痛等症状，家人即便没有告诉真实病情，但是在病人经常出现症状的情况下，有多大几率会让被保险人独处一室？这个问题的关键就在于保险业务员，他就是本案的唯一证人。保险业务员代理保险公司的产品，代理保险公司与客户签订保险合同，尽管法律没有规定，但是保险公司肯定要求其应该尽到“第一核保”的责任，如果他能证明被保险人当时是独自一人，那么就有了两种可能。
两种可能就是被保险人有可能知道也有可能不知道自己的身体状况，那么我们就可以反推到第一个问题。在仅仅是无法证明被保险人到底知不知道自己身体状况的情况下，客户可以要求保险公司尽到理赔责任，而这个时候，保险公司最起码也要按照“过失不如实告知”，给予“拒赔但退还保费”的理赔结论。
最后加一句，有的保险公司最后甚至会给予客户理赔，具体能争取到一个什么样的结果，就要看遇到的是什么样的保险公司了。 原问题：《专家来帮我分析这个保险案例！越细越好！》
2023-02-03 02:00:54
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