嘉兴市人民政府关于做好嘉兴市社会基本医疗保险市级统筹工作的实施意见
各县（市、区）人民政府，市政府有关部门、直属有关单位：
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）等文件精神和省政府的工作要求，结合我市基本医疗保险的实施情况，现就社会基本医疗保险市级统筹工作提出如下实施意见，请认真贯彻执行。
一、指导思想
以科学发展观为统领，认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，注重民生，建立全民医疗保障体系，增强基本医疗保险的公平性和公共服务的均等化，不断提高保障能力和服务水平。统筹规划，分步实施，全面提高职工、居民基本医疗保险统筹层次，积极推进社会保障事业的发展。
二、总体目标
建立资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化、抗风险能力强、可持续发展和适应我市经济社会发展的社会基本医疗保险管理体系。2009年启动职工基本医疗保险市级统筹工作；2010年完善全市基本医疗保障体系，进一步统一全市医保政策，建立职工基本医疗保险市级风险调剂（支付准备）金，规范医保业务管理和经办流程，实现职工医保市域范围内异地就医费用实时结算；2011年在城乡居民合作医疗保险与职工基本医疗保险接轨的基础上，实现社会基本医疗保险层面的市级统筹。
三、原则和办法
全市基本医疗保险主要政策统一，提高医疗保障的公平性；基本医疗保险基金实行市级统筹，分级核算，增强管理的责任性；建立市级风险调剂（支付准备）金，强化基金的抗风险能力；市域范围内异地就医费用实时结算，方便居民就医；规范经办流程和定点管理，提升服务水平。
（一）统一医保政策。职工基本医疗保险在全市“八个统一”的基础上，对参保范围、缴费标准和享受待遇、最低缴费年限、基金管理、结算办法、违规处理等方面作进一步的统一。同时，制定全市统一的社会基本医疗保险政策。
（二）统一定点管理。健全市域范围内定点医疗机构互认机制、取消转院审批；制定定点机构全市统一准入和退出标准；完善医疗服务（购药）管理和考核办法。
（三）统一经办流程。建立统一规范的业务流程和内控机制，统一工作考核办法。明确市、县（市）经办机构责任，加强市、县（市）间协作和监管。
（四）统一信息平台。实现市域内异地就医联网结算，全市社会基本医疗保险实现“一卡通”。
（五）统一资金管理。市级风险调剂（支付准备）金从各地社会基本医疗保险统筹基金中提取，规模总额原则上为当地2009年度基本医疗保险基金收入总额的3%（其中：风险调剂金1%，支付准备金2%）。首次筹措各地可从统筹实施前的结余基金中提取，并将筹集额的30%留存当地用于垫付异地就医结算，70%上解市财政专户。今后，视使用情况调整筹措比例。每年异地就医资金结算后，按当地支付数一次性补足。
市级风险调剂（支付准备）金，主要用于支付异地就医结算费用。市域范围内异地就医的统筹基金结算，由各统筹地用市级支付准备金垫付给当地定点医疗机构，年度末由市异地就医结算中心（设在市社会保障事务局）负责清算。今后逐步过渡到调剂和异地就医费用结算并用。
市级风险调剂（支付准备）金纳入市财政专户管理。资金结算和监管办法另行制定。
（六）其他。市级统筹实施前，各地累计结余的医疗保险统筹基金留存当地，纳入同级财政专户管理，用于当地财政对基金支付缺口的补助；实行市级统筹后的结余基金，用于平衡基金支付缺口。动用结余基金时，应报市政府备案。
四、工作要求
（一）统一思想，加强领导。开展基本医疗保险市级统筹，是落实深化医药卫生体制改革的重要内容，也是加快提高基本医疗保障能力的有效途径，各地必须统一思想，加强领导，切实组织好实施工作。
（二）各司其职，通力合作。基本医疗保险市级统筹是一项系统工程，各部门要各司其职，通力合作，稳步推进。劳动保障部门要加强指导和协调，妥善处理推进中出现的问题和矛盾；财政部门要加强对风险调剂（支付准备）金的监管；卫生部门要加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范服务；社会保险经办机构要规范业务流程，开发与政策匹配的计算机信息系统。
（三）规范信息系统开发运行。实现基本医疗保险市级统筹、费用实时结算和监控管理，需要计算机信息系统予以保障，因此，应规范区域[市与县（市）、县（市）县（市）、管理机构与定点机构]之间计算机信息系统的联网开发、运行模式和卡具制发，建立与基本医疗保险市级统筹相适应、与国家、省基本医疗保险统筹（异地结算）相衔接的信息管理系统。
嘉兴市人民政府
二○○九年十二月三日