事件回顾

　　上海金山区的王大爷通过手机小程序，花1400多元投保了一份含100种特定疾病的老年综合医疗保险，保险金合计200万元。去年1月，王大爷被初次确诊为肺癌，治疗花了16万余元。在申请保险金时，应对方询问，大爷称自己6年前曾做过腰椎间盘手术。不久后，保险公司以大爷未履行如实告知义务为由拒绝赔付。法院审理认为，王大爷曾患的病与申请理赔的肺癌，身体部位不同，两者间不存在直接因果关系。最终，金山法院判决保险公司赔付12万余元。遗憾的是，王大爷未等到二审判决便过世了。

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　　法律分析

　　医疗保险的报销流程：

　　1.参保人员应当前往定点医疗机构办理报销手续;

　　2.提交身份证、医保卡、疾病诊断证明书、就医资料原件等材料;

　　3.属于医保报销范围的，由医疗机构直接结算。

　　法律依据

　　《中华人民共和国社会保险法》第二十八条

　　符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

　　《中华人民共和国社会保险法》第二十九条

　　参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

　　社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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