民事调解书（再审民事案件用）
人民法院
民事调解书
（再审民事案件用）
（ ） 民再字第 号
原审原告（或原审上诉人） （写明姓名或名称等基本情况）。
原审被告（或原审被上诉人） （写明姓名或名称等基本情况）。
原审第三人 （写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件
用的民事判决书样式相同。）
案由：
……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，本院（或 人民法
院）于 年 月 日作出（ ） 民 字第 号民事判决（或
调解协议），已经发生法律效力。 年 月 日本院作出裁定，决定本
案由本院提起再审（或进行提审）。（或“ 年 月 日 人民
法院指令本院对本案进行再审。”）
……（简要写明当事人的请求和案件的事实）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议的内容）。
……（写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写） 。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长
审判员
审判员
年 月 日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员
